Fortsat uklarhed om bedste behandling af carotis dissektion
Der er brug for mere forskning i behandling af carotis dissektion, erklærer overlæge og professor, Hanne Christensen, som netop har publiceret et studie om magnyl overfor vitamin K-antagonister, som ikke har afklaret, hvilken antitrombotisk behandling, der er bedst.
”Vores multicenter studie kunne ikke bekræfte, om magnyl og vitamin K-antagonister er ligeværdige til behandling af cervicale arterie dissektioner,” fastslår professor og overlæge på neurologisk afdeling, Bispebjerg hospital, Hanne Christensen.
Hun er en af de danske forskere, som har bidraget til et randomiseret, open-label, non-inferiority-forsøg fra 10 behandlingscentre i Schweiz, Tyskland og Danmark, som netop er offentliggjort i The Lancet. I studiet undersøgte forskerne patienter i alderen over 18 år, der havde haft en symptomatisk, MR-verificeret carotis dissektion inden for to uger før inklusion i studiet.
Carotis dissektion er en hyppig årsag til blodpropper i hjernen hos mennesker under 50 år. Ved dissektion af halspulsåren (carotis) udvikles en rift i karvæggen, som fører til dannelse af blodpropper, der føres med blodet til hjernen. Traditionelt har klinikere foretrukket at anvende oral antikoagulation med vitamin K-antagonister til patienter med carotis dissektion, men ofte anvendes plahæmmere som magnyl eller clopidogrel. Men ifølge Hanne Christensen, findes der også data, som er begyndt at pege i retning af anvendelse af magnyl fremfor vitamin K-antagonister:
”Hvis magnyl ikke er ringere end vitamin K-antagonister, kan det være at foretrække, eftersom magnyl har færre bivirkninger, er let tilgængeligt, billigere og nemmere at styre for patienterne end de traditionelle og især ældre blodfortyndende præparater, vi har. Derfor valgte vi at teste magnyl’s non-inferioritet over for vitamin K-antagonister hos disse patienter, som jo ofte er meget unge i forhold til at få blodpropper i hjernen.”
Påviser ikke non-inferiority
I studiet indrullerede Hanne Christensen og kollegaer i perioden mellem september 2013 og december 2018 194 patienter, som blev fordelte i to nogenlunde lige store grupper efter lodtrækning. I magnylgruppen fik patienterne 300 mg aspirin dagligt og i vitamin-K-antagonister modtog patienterne enten phenprocoumon, acenocoumarol eller warfarin i 90 dage.
Studiets primære endpoint var en kombination af kliniske resultater i forhold til blodpropper, alvorlige blødninger eller død og MR-scanninger med fund af nye blodpropper eller blødninger målt ved behandlingsstart og ved afsluttet behandling.
Ifølge studiet havde syv patienter (otte %) i magnyl-gruppen og ingen i vitamin K-antagonistgruppen blodprop i hjernen. En patient (en %) i vitamin K-antagonistgruppen, og ingen i magnylgruppen havde større intrakranielle blødninger. Stumme MR-påviste blodpropper blev registreret hos 14 patienter (15%) i magnyl-gruppen og hos 11 patienter (13%) i vitamin K-antagonistgruppen. Der var 19 bivirkninger i aspirin-gruppen og 26 i vitamin K-antagonistgruppen, men ingen dødsfald i nogle af grupperne.
Studiets endpoints forekom hos 21 (23%) af 91 patienter i magnyl-gruppen og hos 12 (15%) af 82 patienter i vitamin K-antagonistgruppen (absolut forskel 8% [95% CI −4 til 21], non-inferiority p = 0 – 55. Non-inferioritet for magnyl ville være blevet påvist, hvis den øvre grænse for den tosidede 95% CI af den absolutte risikoforskel mellem grupper var mindre end 12%.
Det blev med andre ord ikke påvist, at magnyl ikke er vitamin K-antagonister underlegen som behandling, og derfor er nye studier påkrævet, fortæller Hanne Christensen:
”Vores fund viste ikke, at magnyl ikke var ringere end vitamin K-antagonister i behandlingen af carotis dissektion. Vi har altså ikke vist, at magnyl er bedre, og vi har heller ikke påvist, at de traditionelt blodfortynde præparater er bedre end magnyl. Vi ser, at der er færre blodpropper, men flere blødningsbivirkninger i vitamin K-antagonistgruppen. Aktuelt foreligger nyere blodfortyndende præparater med mindre blødningsrisiko, og det er muligt, at disse kunne være en god løsning. Det her handler jo om ellers raske unge mennesker, som får en blodprop i hjernen på grund af en carotis dissektion, så vi har brug for mere forskning i denne sag, og vi er derfor nu i gang med at planlægge et nyt studie, som vil undersøge, om de blodfortyndende præparater er aspirinerne overlegne,” oplyser Hanne Christensen.
